Aikaväli (TIR): Uusi kultainen standardi diabeteksen verensokeritasapainossa?

Vuosikymmenien ajan diabeteksen lääkärit, kouluttajat ja potilaat ovat kaikki tunteneet yhden yksinkertaisen tosiasian: Korkea verensokeri ajan myötä on huono uutinen. Se voi heikentää elämän laatua ja määrää. Tiede siitä on kiistämätöntä. Mutta sen selvittäminen, kuinka se mitataan ja mikä on ”hyvä” tai “huono” verensokerin hallinta, on ollut suurempi ongelma.

Olemme siirtyneet raakavirtsatesteistä, jotka kertoivat meille vain sokeripitoisuutemme tunteja ennen, sormenpäiden testeihin, jotka kertoivat meille vain mitä sokerimme oli juuri siinä sekunnissa, laboratoriotestiin nimeltä A1C, joka tarjoaa 3 kuukauden mittauksen , mutta silti vain hämärä näkymä siitä, mikä todellisuudessa on pirullisen monimutkainen kuva.

Mutta nyt on uusi tapa tarkastella verensokeria nimeltä Time in Range eli TIR. Se on seuraava iso asia, ehkä kaikkien aikojen suurin asia verensokerin mittauksessa. Meillä on kauha kaikesta, mitä sinun tarvitsee tietää siitä.

Mikä on TIR ja miten se ylittää perinteisen A1C: n?

TIR siirtyy pohjimmiltaan yhdestä tarkasta verensokerin (tai verensokerin, kuten lääketieteellisesti tiedetään) mittauksesta, jotta ihmiset saisivat käsityksen siitä, kuinka usein he pysyvät toivotulla terveellisellä alueella (noin 70-180 mg / dl).

Se käyttää jatkuvan glukoosimonitorin (CGM) tietoja "laskemaan" päivien todellisen ajan, jonka diabeetikko (PWD) pysyy näiden haluttujen kontrollirajojen sisällä, ilmaistuna keskimääräisinä tunteina ja minuutteina minkä tahansa päivien, viikkojen tai kuukausien aikana. .

Se eroaa suuresti verensokerin hallinnan perinteisestä "kultastandardin" mittauksesta, jonka useimmat PWD: t tuntevat, A1C-testistä. Tämä testi tarjoaa itse asiassa vain keskiverto verensokeritaso viimeisten 3 kuukauden aikana - mikä heikosti heijastaa muutosta eikä mittaa vaihtelua. Tämä tarkoittaa, että 6–7 prosentin ”hyvä” A1C-tulos ei voi olla muuta kuin keskipiste vakavien päivittäisten korkean ja matalan verensokerin välillä useiden kuukausien aikana.

Tämä on ongelma, koska lisääntyvä tutkimus osoittaa, että vaihtelulla voi olla melkein yhtä suuri merkitys huonossa diabeteksessa kuin itse sokeritasoissa.

TIR puolestaan ​​heijastaa todellisten tuntien määrää, jonka PWD pysyy terveellä verensokerialueella tiettynä ajanjaksona.

Nopea historia ”Beyond A1C” -liikkeestä

Adam Brown, tyypin 1 diabeteksen puolestapuhuja, joka toimii nyt voittoa tavoittelemattoman diabeteksetietoyrityksen Tidepool Market Access -ohjelman johtajana, hyvittää JDRF: n kliinisen tutkimuksen vuodesta 2008 lähtien "CGM: n asettamisesta kartalle", mikä lopulta johtaa TIR: n tunnistamiseen ja käyttämiseen. .

Diabeteksen puolustajat kyllästyivät A1C: n korostamiseen, joka oli niin unohdettu elämänlaatuongelmista, ja aloittivat kampanjan nimeltä A1C Beyond. Sitä johti diaTribe Foundation, jossa Brown työskenteli tuolloin.

Siinä selitettiin A1C: n rajoitukset yhden kokoiseksi mittariksi: "Se ei voi kerätä muita kriittisiä tuloksia, jotka ovat tärkeitä diabeetikoille päivittäin. Matala verensokeri (hypoglykemia) voi olla kohtalokas, mutta A1C ei kuitenkaan kerro siitä meille mitään. Uudet hoidot voivat parantaa dramaattisesti elämänlaatua, mutta nämä parannukset eivät välttämättä näy A1C-arvona. Kaksi ihmistä voi olla täsmälleen sama A1C-arvo, mutta viettää villin eri aikoja korkeilla ja matalilla verensokeriarvoilla. "

A1C: n lisäksi vaadittiin uutta lähestymistapaa: "Ottaen huomioon viime aikoina tehdyt parannukset glukoosin mittauslaitteiden tarkkuudessa, mittareidemme on heijastettava glukoosin seurannan tarjoamia lisätietoja."

TIR: n validointi lääketieteellisen laitoksen hyväksymänä lopputuloksena oli pitkä matka, johon sisältyi Abbottin, Dexcomin ja Medtronicin kaltaisten yritysten parannettu tekniikka; uusi kliininen tutkimus; ja elintarvike- ja lääkeviraston (FDA), lääketieteen ammattilaisten ja PWD: n tapaamiset, jotka johtivat kansainväliseen yhteisymmärrykseen. Vuoteen 2019 mennessä American Diabetes Associationin (ADA) hoitostandardit sisälsivät TIR-tavoitteet ensimmäistä kertaa.

Mitkä ovat TIR-tavoitteet?

Nykyiset ADA-standardit niputtavat TIR: n kahden muun läheisesti liittyvän mittarin kanssa: Aika alle alueen (TBR) ja Aika alueen yläpuolella (TAR). Nämä kolme mittaria muodostavat yhdessä riskikuvan täydellisemmäksi kuin A1C tai mikä tahansa muu edellinen toimenpide voi.Standardi-asiakirjassaan ADA kirjoittaa: "Tehokkaan ja turvallisen glukoosin hallinnan ensisijainen tavoite on lisätä TIR-arvoa ja vähentää samalla TBR-arvoa."

Toisin sanoen enimmäisaika terveellisellä (ja onnellisella) alueella ilman glukoosiarvoja.

Mikä on TIR: n onnellinen alue? Se riippuu siitä, asutko tyypin 1 vai 2 diabeteksen kanssa. Plus ikäsi. Voi, ja oletko raskaana? Ja vaikka nämäkin kattavat luokat, ADA suosii tavoitteita, jotka on räätälöity vastaamaan jokaisen diabetesta sairastavan yksilön tarpeita, mutta useimmille ihmisille tavoite on 70 prosentin TIR-arvo 70–180 mg: n verensokeritason välillä. / dL, mikä vastaa vanhanaikaisia ​​7 prosentin A1C-tuloksia.

Kuinka lääkärit oppivat TIR: stä

ADA ei ole yksin. Heidän uudet tavoitteensa ovat tukeneet American Clinical Endocrinologists Association (AACE) ja European Association for Study of Diabetes (EASD) muun lääketieteen organisaatioiden joukossa.

Sillä välin JDRF pitää TIR-karttaa ja jatkaa sanan levittämistä. Organisaation toimitusjohtaja Dr. Aaron Kowalski sanoo: "Kyky mitata aika-aluetta jatkuvilla glukoosimonitoreilla on muuttanut tyypin 1 diabetesta." Hänen mukaansa organisaatio integroi sen nyt toimintansa "kaikkiin näkökohtiin", mukaan lukien "tutkimus, lääkkeiden ja lääkinnällisten laitteiden kehittäminen sekä kliininen hoito ja koulutus".

Kaiken tämän jälkeen on edelleen vaikea arvioida, kuinka laajasti lääkärit ovat ottaneet TIR: n käyttöön kliinisessä käytännössä, erityisesti perusterveydenhuollon tasolla, jossa suurin osa diabeteksen hoidosta tapahtuu. Jos A1C: n aikaisempi malli on mikä tahansa opas, emme todennäköisesti näe TIR: n laajaa käyttöä terapian suunnittelun, toteuttamisen ja parantamisen ohjenumerona, ennen kuin suuret sairausvakuutusyhtiöt (alias maksajat) ovat hyväksyneet TIR: n.

Kuinka diabeteksenopettajat käyttävät TIR: ää

Samaan aikaan, aivan kuten diabeteksenopettajat (nyt virallisesti kutsutut diabeteksen hoito- ja koulutusasiantuntijoiksi) ovat historiallisesti käyttäneet A1C- ja glukometritietoja auttaakseen PWD-potilaita ymmärtämään, kuinka heidän diabeteksen hallintaansa liittyy, monet ovat nyt ottaneet käyttöön TIR: n.

Äskettäin uudeksi nimetty Diabetes Care & Education Specialists Association (ADCES) tarjoaa aiheesta kursseja ja pitää jäsenensä ajan tasalla TIR: n kasvavasta käytöstä mahdollisena vakiomallina julkaisujensa useissa artikkeleissa.

Mutta riippumatta siitä, kuinka kauan lääkäreillä ja opettajilla voi kestää tämän toimenpiteen, PWD: t voivat käyttää - ja käyttävät - TIR: ää jokapäiväisessä elämässään juuri nyt.

Kuinka TIR auttaa diabeetikkoja

Frank Westermann, yksi diabetekseen perustuvan mySugrin perustajista, sanoo: "TIR: n hieno asia on sen yksinkertaisuus. PWD: nä tiedät "terveelliset" alueet, ja se on yksinkertainen käsite kertoa, että olet yhtä terveellinen kuin normaali ihminen, kun olet näillä alueilla. Se on myös reaaliaikainen indikaattori, jonka me kaikki voimme vain etsiä ”, eikä odottaa A1C-tulosta neljä kertaa vuodessa. Tuosta viimeisestä kohdasta Westermann kiittää TIR: n tarjoamaa lyhyempää "palautesilmukkaa".

PWD: t voivat helposti tarkistaa TIR: nsä CGM-ohjelmistossa ilman tarvetta mennä lääkäreiden vastaanotolle. Se on Dexcomin CLARITY-mobiilisovelluksen etu- ja keskiosassa, röyhkeä Medtronic CareLink -arviointi- ja edistymisraportin keskellä, läsnä Tandem t: connect -sovelluksen hallintapaneelissa, ja se on esillä monissa muiden valmistajien D-sovelluksissa, kuten mySugr.

Etkö voi häiritä katsomaan raporttia? Dexcomin järjestelmä voi lähettää sinulle viikoittaisen päivityksen TIR-ilmoituksellasi ja täydentää sen, miten se on muuttunut edellisestä viikosta.

Raporteista puhuen, miten TIR eroaa ambulatorisesta glukoosiprofiilista (AGP)? AGP on yritys laatia standardi CGM-tietojen esittämiseksi sekä lääkäreille että PWD-potilaille. AGP-raportissa on melko vähän tietoa, mukaan lukien oikeassa yläkulmassa TIR-kaavio. Joten TIR on osa AGP: tä, ei korvaa sitä.

Miksi PWD: n mielestä TIR on “pelinvaihtaja”

Jaeb Center for Health Research Foundation -säätiön johtaja Dr. Roy Beck sanoo: "TIR näyttää vaikuttavan enemmän diabetesta sairastavien ihmisten kanssa kuin keskimääräinen glukoosi tai aika ylittää alueen."

Hänen mielestään se tosiasia, että TIR ilmaistaan ​​prosenttiosuutena ajasta, tekee tiedoista "intuitiivisesti ymmärrettävämmän" kuin aiemmat verensokerin hallinnan mittaukset, ja että ihmiset, kuten TIR: n lisääntymisen positiivinen viesti, ovat hyviä - eivätkä kamppailevat vuosikymmenien vanha tehtävä etsiä ikuisesti pienempiä lukuja.

Samaan aikaan asianajaja ja D-tekniikan asiantuntija Brown pitää siitä, miten TIR voidaan ottaa käyttöön itse. "Ajattelen TIR: ää tapana vastata" Mikä toimii diabeteksessani? Mikä ei toimi? Mitä pitäisi muuttaa? Oliko juuri tekemälläni muutoksella todella vaikutusta? ”Koska voit mitata TIR: ää millä tahansa aikavälillä, se on paljon parempi vastaamaan tällaisiin kysymyksiin kuin A1C.”

Diabeteksen puolustaja, kirjailija ja pitkäaikainen tyypin 1 Kelly Kunik on samaa mieltä. Hän sanoo: "TIR on ollut minulle pelinvaihtaja." Hän käyttää Omnipod-tubeless-pumppua, Dexcom G6 CGM: ää ja joukkoa tukevaa tiedonseurantatekniikkaa, mukaan lukien Glooko ja CLARITY. Hän haastoi itsensä saavuttamaan ADA-tavoitteet, jotka olivat 70 prosenttia TIR: stä 99 päivän ajan A1C: n pitkäaikaisen hiipumisen jälkeen. Haasteen alkaessa hänen edellisen kolmen kuukauden TIR oli 57 prosenttia.

Hän sanoo työskennellyt käsi kädessä lääketieteellisen tiiminsä kanssa koko haasteen ajan, lataamalla tietoja ja tekemällä muutoksia pumpun asetuksiin. Alussa Kunik tarkisti TIR-arvonsa "melkein päivittäin" ja käytti tietoja saadakseen mitä hän kutsui "ruokavalion muutoksiksi".

Kunik sanoo, että prosessin aikana hän "juhli" jokaista prosenttiyksikön parannusta, mutta oli varovainen, ettei lyönyt itseään, jos hänellä oli jakso, jolloin hän ei parantunut. Silti hän myöntää, että kantaman ulkopuolella olevat päivät olivat ärsyttäviä ja että joskus hän oli jopa "suorastaan ​​vihainen".

"Mutta tajusin, että päivät, jolloin verensokerimittarini oli täynnä, esiintyi harvemmin", Kunik kertoo. Hänen positiivinen ajattelutapansa auttoi häntä välttämään yhtä suurimmista TIR-maamiinoista: keskittyminen sauvaan, ei porkkanaan.

Lehdessä julkaistussa tutkimuksessa Kliininen diabetes keväällä 2018 tutkijat havaitsivat, että "kyselyyn vastanneilla oli taipumus kokea suurempi hoidon onnistuminen negatiivisten aika-alueiden lopputulosten estämisessä kuin positiivisten aika-alueiden lopputulosten tuottaminen".

Kuinka kunikille sujui hänen 99 päivän suunnitelmansa? Hän kertoi, että keskittymällä TIR: ään hän paransi sitä 57: stä 84 prosenttiin, vain 1 prosentti tällä TBR: n matalalla alueella. Hänen vanhanaikainen A1C putosi tarpeeksi saadakseen endokrinologin hymyilemään. Kunik sanoo, että "keskittyminen TIR: ään yksi päivä kerrallaan on paljon helpompaa kuin keskittyminen hyvään A1C: hen kolmen kuukauden ajan."

Tuleva kulta-standardi glukoosimittaus?

Joten, korvaako TIR todella A1C: n tulevaisuudessa? Brown ajattelee niin sanoen: "Se pitäisi korvaa A1C! Minulle ainoa kysymys on kun. ” Hänen mielestään TIR tekee "kaiken, mitä A1C tekee" sekä "kaikki muut mahtavat ja erittäin tärkeät muut mittarit".

Hän näkee kuitenkin nopeuden kuoppia laajalle levinneelle adoptiolle, joista suurin on "laajan CGM-pääsyn puute kaikille diabetesta sairastaville", mukaan lukien tyypin 1, tyypin 2 ja jopa prediabetespotilaat.

Ei CGM, ei TIR. Tarvitset edellisen saadaksesi jälkimmäisen.

Muut Brownin näkemät vauhdittaa tarvetta lisätä kliinistä koulutusta ja enemmän tutkimusta. Hän haluaa nähdä tutkimuksia TIR: n terveystaloudesta, sanoen: "Kuinka paljon TIR: n parantaminen säästää terveydenhuollon kustannuksia? Mitkä ovat vuotuiset terveydenhuoltokustannukset sellaisille, joiden TIR on 60 prosenttia verrattuna 70 prosenttiin? Kuinka paljon järjestelmämme pitäisi maksaa X-prosenttiparannuksesta TIR: ssä? " Hän miettii myös, mihin TIR-tasoihin liittyy parempia pitkän aikavälin terveystuloksia.

Kuinka COVID-19 muuttaa asioita

Samaan aikaan perinteinen A1C-testi vaatii joko verinäytteen laboratoriossa tai sormenpäätestin kliinisessä paikassa. Tänä COVID-19-aikana, jolloin PWD-potilailla on suurempi vakavan sairauden riski, jos he sairastavat viruksen, monet ovat haluttomia tulemaan kliinisiin paikkoihin neljännesvuosittaista A1C-testiään varten, ja monet lääkärit ovat haluttomia saamaan diabetespotilaita hoitoon ympäristöissä.

Kirjoita TIR "diabeteksen kontrollitestien zoomauskokoukseksi". CGM-tiedot voidaan ladata turvallisesti etänä, mikä antaa sekä potilaille että heidän lääketieteellisille ryhmilleen nollakontaktin tavan mitata diabeteksen hallintaa. Aivan kuten virus on pakottanut nopeasti monia muutoksia yhteiskuntaan, voi se myös nopeuttaa TIR: n käyttöönottoa A1C: n kautta.

Yksi päivä kerrallaan

Kunik, nyt kuusi kuukautta poissa alkuperäisestä 99 päivän haasteestaan, keskittyy edelleen TIR: ään. Hän sanoo, että vaikka "[diabeteksen] tiedon paino tulee uskomattoman raskaksi kantaa", hänen mielestään TIR on "käsittelemättömämpi" hänen prosessoitavanaan kuin muut lähestymistavat diabeteksen hallintaan ja että se integroituu paremmin hänen todelliseen elämäänsä.

"Otan sen yhden päivän, päivittäin TIR, kerrallaan", sanoo Kunik, "koska se toimii minulle."